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为加强医保基金综合监管，严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，按照《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2021〕20号）和《河南省医保局 河南省公安厅 河南省卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（豫医保办〔2021〕31号）文件精神，制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，加强政策引导，健全监管机制，坚持问题导向，加大监管力度，一以贯之、坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护好人民群众医疗保障权益，为“十四五”开局起步奠定良好社会基础。
（二）基本原则
1.坚持全覆盖与突出重点并重。专项整治行动覆盖全市所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。
2.坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，坚持以案讲纪、以案说法，提高经办机构、医药机构和参保人员的法纪意识和社会责任意识。强化日常监管和专项检查，严格依法追究欺诈骗保机构和人员责任，发现一起严肃查处一起。
3.坚持短期见效与长效治本并重。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，坚持零容忍、严查重罚，持续保持打击欺诈骗保高压态势。同时，积极引导定点医药机构切实落实内控主体责任，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，依法、合理使用医保基金，推动基金监管长效机制落深走实。
二、整治重点
重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定（附件1），开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
三、目标任务
各级医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的主体单位，要加强部门联动，确保治理效果。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为;公安部门对移送的医药机构及个人涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康部门对移送的医疗机构和相关人员的违法行为及时处理。
（一）查处一批大案要案。实行市县联动办案机制，由市医保局、市公安局和市卫生健康委按照线索举报、大数据筛查、重点监管对象及医保基金使用情况等因素确定被检查对象，牵头组织专项行动；各县（市、区）医保、公安、卫生健康部门抽调精干力量组成工作组，具体负责本辖区内案件查办。要充分发挥医保部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。结合专项整治重点任务，区分医药机构、医务人员、参保人违法违规问题，及时曝光欺诈骗保典型案件，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
四、工作要求
各级医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，自2021年6月至2021年12月底联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。
（一）加强组织领导。各县（市、区）医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）建立督查考核机制。各县（市、区）医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。市医保局、市公安局、市卫生健康委将联合对整治落实情况开展督促检查。
（三）完善法治保障。各县（市、区）要坚持问题导向，法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。
（四）提升监督检查能力。各县（市、区）要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
（五）强化社会监督。各县（市、区）要对专项行动开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
各县（市、区）要及时汇总情况，每月25日前上报当月专项整治行动情况（附件2）；12月25日前将专项整治行动工作总结和《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》一并报送市医保局。
市医保局联系人：郭俊伟 景 行 3990022
市公安局联系人：
市卫健委联系人：
附件∶1.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形
2.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表
附件1
“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形
一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;
二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
三、虚构医药服务项目;
四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为∶
（一）分解住院、挂床住院;
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费;
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
附件2
2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表
填报单位： |
填表时间：2021年 月 日 |
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项目 |
统筹区内定点医药机构 |
检查定点医药机构 |
定点医药机构违法违规处理 |
举报奖励 |
主动公开曝光 |
备注 |
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小计 |
暂停医保 |
解除医保 |
移交司法机关 |
拒付/追回资金 |
行政罚款 |
约谈 |
限期整改 |
通报批评 |
其他 |
金额（万元） |
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小计 |
基金本金 |
违约金 |
行政罚款 |
其他 |
人次数 |
案例数 |
金额 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
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总计 |
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定点医疗机构 |
合计 |
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小计 |
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公立医院 |
三级 |
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二级 |
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一级 |
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小计 |
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民营医院 |
三级 |
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二级 |
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一级 |
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定点药店 |
合计 |
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单体药店 |
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连锁药店 |
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单位负责人： |
部门负责人： |
填表人： |
联系方式： |
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注：1.一个定点医药机构有多种处理结果的，第3列结果应等于第4、5、6、7、8、9、10列之和； |
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2.本表统计2021年6月至2021年12月专项整治行动期间的累计数据 |
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