为贯彻落实党的二十大关于完善医疗保障制度的决策部署，根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（豫医保办〔2025〕2号）要求，周口市医疗保障局、财政局联合印发《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（以下简称《通知》），现就主要内容解读如下：

一、出台背景

异地就医直接结算是减轻群众垫资压力、优化医保服务的重要举措。近年来，我市异地就医需求持续增长，但备案流程、结算政策、监管机制等方面仍需进一步规范。此次《通知》结合国家、省最新要求，聚焦群众异地就医痛点难点，通过优化备案管理、统一报销政策、强化基金监管等举措，全面提升异地就医服务质效。

二、主要内容

（一）规范异地就医备案管理

1.备案流程统一化。严格执行全省统一的备案条件、材料、流程和时限，实现全市“无差别受理”。长期居住备案可通过“材料制”或“承诺制”办理。

材料制：提供对应材料（如居住证明、工作函等），可随时变更或取消备案。

承诺制：允许容缺办理，但需在6个月内补充材料；未补充的，6个月内不得变更备案，且取消后24个月内不得再次承诺制备案。

2.强化备案监管。对虚假备案导致基金损失的，依法依规处理。

（二）优化异地就医报销政策

1.异地就医直接结算待遇支付政策执行“就医地目录，参保地政策”。即医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

2.异地长期居住人员。备案后享受参保地、备案地双向直接结算待遇。回参保地就医时：材料制备案的参保人员支付比例与本地一致；承诺制备案（未补材料）的参保人员支付比例降低20个百分点。

3.临时外出就医人员。职工医保转诊或急诊抢救的参保人员支付比例降低10个百分点。非急诊且未转诊的参保人员支付比例降低20个百分点。

4.特殊情形：急诊抢救无效死亡的门诊费用视同住院报销。

5.新生儿、精神类疾病患者参照急诊就医待遇标准执行。

（三）门诊慢特病异地结算

1.待遇认定：参保地需优化异地病种认定流程，便捷高效审核。

2.结算方式：专病专治，相关费用分病种单独结算。未开通直接结算的病种，可回参保地手工报销。

3.退费处理：医疗机构应主动识别慢特病资格，错按普通门诊结算的需协助退费重结。

（四）强化基金监管与协同机制

1.就医地审核：将异地费用纳入本地智能审核，扣款率纳入绩效考核。

2.跨区域协查：3万元以上疑似违规费用需协查，问题协同需24小时内响应。

3.联合监管：推动跨区域联合检查，严厉打击欺诈骗保行为。

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