周医保办〔2023〕41号
机关各科室、局属各单位：
为进一步推进我局营商环境工作，以更高标准、更高水平、更深层次推进我市营商环境持续优化，现将《周口市医疗保障局2023年优化营商环境工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
2023年6月13日
周口市医疗保障局
2023年优化营商环境工作方案
为深入贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署要求，持续深化“放管服效”改革，进一步推进我局营商环境工作，以更高标准、更高水平、更深层次推进我市营商环境持续优化，制定优化营商环境工作方案如下。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，以“六最”营商环境为目标，以“放管服效”改革为抓手，以便捷、高效、共享、优质为方向，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境，为实现“两个确保”、实施“十大战略”提供强有力支撑。
二、任务目标
（一）优化医保队伍建设
1.抓好医疗保障队伍建设。不断加大对全系统干部职工的培训力度，持续开展岗位练兵活动，促进干部队伍相互学习交流，提高服务水平和工作效率，培养业务精、技能强、能力优的业务骨干，在全系统营造学业务、学理论、创一流的浓厚氛围。（责任部门：办公室）
2.强化医疗保障服务监督评价。建立健全服务质量监督机制，加大调研暗访力度，开展社会满意度评价，聘请社会监督员，主动接受社会监督，及时发现行风建设中存在的短板和问题。积极推进医疗保障服务“好差评”工作运转，做好评价结果的运用工作，逐步完善“好差评”制度。（责任部门：办公室、市医保中心）
3.提高服务管理水平。开展法律法规学习活动，认真学习贯彻支撑医保工作框架的法律法规，提升法治意识、形成学法、知法、懂法、用法的良好氛围。（责任部门：法规和规划科、机关各科室、局属各单位）
4.加强经办服务体系建设。建立与医疗保障制度相适应的四级经办服务体系，完善经办机构保障机制。乡镇（街道）按照（豫编办〔2020〕254号）依托便民服务机构设立医保服务窗口。也可根据实际情况单设或合设医保服务机构，为办事群众提供“一门进、一站式”服务。村（社区）可依托卫生室等社会服务机构成立医保服务站（点），也可根据村（社区）人口规模或实际条件合理设置站（点）。（责任部门：市医保中心）
（二）优化法治环境
1.强化法治政府建设。做好《河南省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单》的落实工作，将免予处罚清单的运用与医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准有效衔接，保证行政处罚公正、合理。推行包容审慎执法，建立完善不予处罚事项清单、从轻处罚事项清单、减轻处罚事项清单等行政执法“三张清单”制度。（责任部门：基金监管科）
2.开展行政执法突出问题专项整治行动。坚持标本兼治、分类施策、专项攻坚，梳理行政执法突出问题清单，建立监督制约长效机制，深入开展问题专项整治，持续巩固提升整改成效，提升市场主体对执法工作的满意度。（责任部门：基金监管科、市稽核中心）
3.强化行政处罚信息公示。加强市场主体归集公示管理工作，确保行政处罚信息归集公示的及时性、完整性和准确率。对适用一般程序作出的、当事人为市场主体的行政处罚案件信息，执法决定作出之日起20个工作日内，通过国家企业信用信息公示系统和信用门户网站向社会公示，确保公示率达到100%。（责任部门：基金监管科）
4.进一步推行柔性执法。结合工作实际，探索建立健全对行政执法相对人事前辅导、行政执法风险提示、行政监管劝诫、轻微违法警示、突出问题约谈等体现监管特点的工作制度。行政执法要积极采取辅导建议、说服教育、劝导示范、警示约谈等非强制性方法，激励市场主体、行政相对人及时自我纠错，消除、减轻社会危害后果，引导确立诚信守法经营理念，创造良好的法治环境。（责任部门：基金监管科、市稽核中心）
（三）优化政务环境
1.全面梳理政务服务事项。全市医疗保障系统根据法律法规规定，结合经办政务服务事项清单、规范政务服务行为等相关工作，参照《河南省医疗保障部门政务服务事项清单》的格式和事项，对本部门医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定本部门医疗保障政务服务事项清单。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）
2.减少证明材料和手续。按照中央“六个一律取消”要求，持续开展“减证便民”工作，对办理政务服务事项所需证明材料和手续进行全面清理，从源头上彻底清除无谓证明。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）
3.优化经办服务流程。进一步优化经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。对所有政务服务事项都逐项编制办事指南，明确办理依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）
4.推行“一件事一次办”全程网办模式。向办事企业和群众提供办事指引、办事咨询、材料预审等服务，满足线上一次申报，统一收件功能，实现“一件事一次办”线上可办、快办、好办。按照全国医保信息平台建设要求，加快推进“互联网＋医保”，将医疗保障各项政务服务事项逐步推送到互联网端和移动终端，实现“网上办”、“掌上办”。推进线上线下深度融合，推动政务服务整体联动、全流程在线，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台。积极推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续网上办理。拓宽异地就医备案渠道，提高异地就医直接结算率。推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工（零星）医疗费用报销网上办理。（责任部门：法规和规划科、市医保中心）
（四）优化监管方式
1.加强医保法治化、信息化、标准化建设。建立医疗机构依法执业信用评价体系，创新评价、自律、监管、执法、监督“五力齐发”医疗综合监管新模式，实现对医疗机构信用等级动态评价、医疗机构差异化管理。构建以信用体系为基础、以智能监控和监督检查为依托的“三位一体”医保基金监管模式。（责任部门：基金监管科、医药服务管理科、医药价格和招标采购科、法规和规划科、市稽核中心）
2.创新事前事中事后监管机制。坚持放管结合并重，夯实监管责任，健全事前事中事后全链条全流程的监管机制，充分运用大数据监测分析、物联网技术等手段推行互联网+监管。（责任部门：基金监管科、市医保中心、市稽核中心）
3.创新市场监管模式。加强信用监管，持续推动基于企业信用风险分类的“双随机、一公开”监管机制，运用行政指导、行政约谈、书面告诫等柔性监管方式，谨慎使用行政处罚等执法措施，引导和督促企业依法经营。深入推进执法监督，规范行政执法行为，及时纠正超越执法权限、滥用执法权限、不履职执法职责行为。（责任部门：基金监管科、市稽核中心）
（五）优化服务企业质效
1.提升企业开办便利化水平。持续“减时间、减环节、减材料、减跑动、优流程”，实现企业医保开户即时办结，构建“一站式办结”的服务模式。（责任部门：市医保中心）
2.建立惠企纾困政策跟踪落实机制。按照“谁制定、谁跟踪落实”的原则，对惠企纾困政策落实情况进行动态监控，定期梳理总结政策落实进展，及时协调解决政策落实中的难点堵点问题，确保各项政策惠及市场主体。（责任部门：待遇保障科）
（六）优化便民措施
1.积极推进医保各项改革。开展药品耗材集中带量采购，推进医疗服务价格改革、分级诊疗、门诊按人头付费和支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作。（责任部门：医药服务管理科、医药和价格采购科）
2.坚持传统服务与智能创新相结合。改进传统服务方式，同步促进智能技术在老年人等群众中的普及使用，提高医疗保障服务适老化程度，着力解决参保登记不便捷、老年人等群体线上服务不适用、手工报销不方便、异地就医备案不便利、服务意识和能力有待进一步提升等问题，形成改进提升医疗保障服务的长效机制，切实做好医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。（责任部门：市医保中心）
3.全力打造优质服务窗口。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，科学设置功能服务区，合理配置叫号机、自助办理设备等便捷化设施，为群众提供良好办事环境。强化窗口制度建设，认真落实窗口服务规范、工作纪律、文明用语、服务禁语。推广综合柜员制，实现前台一窗受理，后台分办联办，减少群众重复排队。落实一次性告知制、首问负责制，避免群众来回跑腿。缩短服务半径，推进经办窗口前移，推动经办服务业务下沉，推广同城通办。落实服务大厅带班值班制度，推行场景监控、现场评价，畅通咨询、投诉举报渠道，提高窗口服务满意度。（责任部门：市医保中心）
4.推行政务服务事项告知承诺制。经办机构在确定实行告知承诺制的证明事项时，要按照最大限度便民利民的原则，有针对性地选取与企业和群众生产生活密切相关、使用频次较高或者获取难度较大的证明事项实行告知承诺制，特别是在基本医疗保险参保和变更登记、参保信息查询和个人账户一次性支取、异地就医结算备案、医疗费用手工报销、享受慢性病病种待遇认定、生育保险待遇核准支付等方面积极探索推行。（责任部门：待遇保障科、市医保中心）
5.积极推进异地就医直接结算。将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围，继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求，切实实现我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖。（责任部门：市医保中心）
6.有效落实惠民政策。按照《河南省医疗保障局优化医保领域便民服务改革实施方案》中相关改革内容，新建、完善经办规程和工作流程等。组织开展对谈判药、集采中选药及同品规原研药、特殊病慢性病用药、城乡居民“两病”用药、医疗救助、门诊统筹共济等重点医保政策在医疗机构端、经办端落实落地情况进行流程重塑和修改完善。（责任部门：医药价格和招标采购科、待遇保障科、市医保中心）
三、工作要求
（一）加强组织领导。充分认识优化营商环境的重要意义，切实强化组织领导，牢固树立服务企业和群众的理念。通过宣传引导和组织推动同时发力，将各项工作举措落到实处，切实增强企业和群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）落实工作责任。对照优化营商环境工作方案，认真梳理工作任务，建立工作台账，明确责任分工，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，确保工作任务件件有落实。
（三）强化督导检查。组织开展自查自纠，进一步查缺补漏，以群众需求为导向，通过优化流程、减少材料、缩短时限、下放权限，全力为参保人员和定点机构提供方便快捷贴心周到的服务，努力提升医疗保障服务水平和社会满意度。