3月14日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》对外公布，并于5月1日起正式施行；4月28日，国家医保局等五部委正式开展2023年度医保领域打击欺诈骗保专项整治工作；5月15日，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》；5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。5月18日与6月9日，国家医保局有关负责同志先后两次出席国新办召开的发布会，全都重点谈到基金监管问题。
政策信号不断释放的背后，“不敢骗、不能骗、不想骗”的绿色医保生态正在形成。
事实上，2018年国务院机构改革决定组建国家医保局，一定程度上正是出于统一医保基金监管体制的考虑。历经五年努力，飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等各项监管措施逐步成熟，截至2023年4月，全国医保部门累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
随着人口老龄化程度的不断加深，医保基金在中长期平衡方面存在一定压力，规避不合理医保支出、防范欺诈骗保行为的重要性更加凸显。如何切实维护基金安全，将是考验医保部门的长期话题。
欺诈骗保行为屡禁不止
有无数双不法分子的眼睛紧盯着医保基金这块“唐僧肉”，涉及主体包括定点医药机构以及部分贪图利益的参保人。2021年10月，公安部刑事侦查局二级巡视员王永明在通报当年打击欺诈骗保专项整治工作有关情况时表示，有的医保定点医院以小恩小惠诱骗不具备住院条件的中老年人住院治疗，通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金；有的医保定点药店同参保人员和职业收卡人内外勾结，虚构销售记录；有的参保人员伪造、变造报销票据凭证，骗取医保基金。
其中，诱导住院、虚假住院等问题并不鲜见。2018年11月，媒体曝光了沈阳两家民营医院骗保案，两家定点医疗机构采取的手段，正是通过中间人或医院职工拉拢介绍虚假病人。院方通过招募假病人骗取医保基金，而所谓的病人在出院后可以得到300元的现金提成，以及米、面、油等物品。
四川达州“3.01”诈骗医保基金案亦是一个典型例证。据当地公安部门披露，宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以院长为首的犯罪团伙便以虚假住院等手段骗取医保基金，骗保足迹遍布院内各个科室，医院职工每介绍一个病人可获得提成300元。三年来，该院共向医保局申领医保基金1073余万元。该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等5省市医保住院病人5059人次，通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。
小病大治、挂床住院的现象何以屡禁不止？国家医保局副局长黄华波在沈阳骗保案曝光后的第一时间便赶赴现场，他在接受媒体采访时表示，在本起案件中，医方和患方在某种程度上形成了利益共同体，这实际上为医保部门发现问题增添了难度。
“在过往的制度下，百姓对待住院问题是既被动又主动。被动的地方在于，是否住院全听医生，而医生的收入与医院总收入相挂钩，他们就有冲动让病人多住院；主动的地方在于，住院的花费公家出大头，个人出小头，何乐而不为呢？”福建省三明市原人大常委会主任詹积富告诉记者。
在沈阳骗保案事发前，当地有关部门曾先后15次到两家医院进行检查，但仍没有遏制欺诈骗保行为的发生。这也促使医保部门思考，如何拿出更有效的工作举措堵住漏洞。飞行检查制度由此应运而生。
飞检规避“熟人社会”监管难题
飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。最早是以举报线索为由头切入，而后形成随机抽取受检机构的模式。
在2023年6月9日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，飞行检查主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真；同时采取以上查下、交叉检查的方式，有效规避“熟人社会”的监管难题。另外，飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业复合化程度较高；各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战。
“我们组员通常要到飞行检查启动当天才知道要前往哪个城市，在抵达目的地后召开的会议上，才知道要具体检查哪些机构，否则就不叫飞行检查了。”多次参与国家飞行检查的陈文健（化名）向记者表示。
历经多年工作实践，一套飞行检查流程逐步形成共识。率先审核病案找出违规线索，根据线索形成计算机语言下的规则，之后再依据规则筛选医院近半年来的违规数据，最后通过沟通走访核实违规行为。2019年以来，国家医保局累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。
江苏省徐州市卫生健康委主任黄广振撰文指出，飞检工作结束后，来自各地的检查人员要及时总结飞检经验，对既往未发现的新违规行为及时总结梳理，服务于本地基金监管。对被检地区而言，鉴于医疗领域的违规收费行为往往具有区域性、共同性的特点，飞检结束后应运用飞检结果尽快开展本地区专项检查工作，在避免同样的违规行为继续发生的同时，也要打破定点医疗机构“撞大运”的思想，对本地区所有医疗机构都形成强大震慑。
正如黄广振所言，飞行检查的“点上突破”可以为专项整治的“线上推进”寻找突破口。2023年6月13日，国家医保局披露了2022年度医保基金飞行检查情况公告，其中对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检发现了串换、虚记骨科高值医用耗材问题。于是在今年的专项整治行动中，骨科便成为重点领域。
在前述国务院政策例行吹风会上，蒋成嘉回应记者提问时表示，今年的行动一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等，三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。
蒋成嘉说，今年同时也是首次邀请检察机关和财政部门加入专项整治工作，初步形成医保、公安、卫生健康、检察、财政五部门综合监管的态势；另外也将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。
智能监控实现“面上成网”
以大数据监管为代表的智能监控，正是实现事前、事中、事后全流程覆盖“面上成网”的关键。
“事前提醒主要是在医生进行诊疗行为之前，对潜在的违规现象进行预警。如先前有慢病患者通过长期开药的方式骗保，现在通过慢病监控系统可以提前让医生注意到超量开药的现象；事中监管指的是医疗机构需将所有的诊疗行为上传至医保系统，医保部门能够在病人住院期间进行实时审查；事后监管主要通过飞行检查等方式，对挂床住院、过度医疗等难以实时甄别的违规行为进行倒查。”南方某省医保局负责人告诉记者。
据蒋成嘉介绍，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。
“如‘虚假住院’模型建立后，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。”蒋成嘉说。
2023年5月，全国统一的医保基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系正式出台。在前述国务院政策例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统将通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。
隆学文解释称，如将儿童用药开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，以此减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。
“可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的‘第一道防线’。”隆学文说。
点线面相结合的工作机制已初见成效，5月30日，国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》）也将这些成熟经验以制度化形式固定下来。
在前述国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长颜清辉表示，国家医保局将通过推进智能监控做实做细、进一步强化依法行政、用好医保基金监管综合评价制度、加强政策宣传等几项工作落实《实施意见》要求。