周口市医疗保障局曝光台本期选取了6起违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及违反诊疗规范重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚构医药服务项目、违法违规使用医保基金、被暂停医保服务人员违规收治医保病人、中医医师违规开具西药医嘱的违规问题、没有制定医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等医保基金使用内部管理制度、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息、骗取医保基金、上述违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩，通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

1.商水县伟康医院违规使用医保基金案。2022年6月8日，商水县医疗保障局在查处举报案件检查中发现，商水县伟康医院在2021年5月1日至2022年4月30日期间，存在重复收费，超标准收费，分解项目收费，虚构医药服务项目等违规问题，涉及违规使用医保基金54748.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款；重复收费，超标准收费，分解项目收费；第三十九条第一款；未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；第三十九条第二款；未按照规定保管财务账目，会计凭证，处方，病历，治疗检查记录，费用明细，药品和医用耗材出入库等资料的规定。第四十条第三款；虚构医药服务项目；依据《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等相关规定，于2022年7月，商水县医疗保障局对该医疗机构处理结果如下：1暂停伟康医院检验科医保结算六个月（从2022年7月20日至2023年1月20日）；追回该院违规使用医保基金53483.3元，虚构医药服务项目损失医保基金1265.29元3倍罚款3795.87元，并处违规金额1.5倍行政罚款80224..94元；内部管理制度不规范处罚10000元。2.责令该院限期整改违规问题。目前，损失的医保基金53483.3元已全部追回原医疗保障基金财政专户，行政罚款94020.81元已全部上缴国库。

2.沈丘同心医院违法违规使用医保基金案。2022年6月，沈丘县医疗保障局在专项检查中发现，沈丘同心医院在2021年1月至2022年6月期间，存在违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金72406.8元。依据《沈丘县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，2022年6月，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该院院长2、追回该院违法违规使用的医保基金72406.8元；3、责令该院自查自纠，对违法违规问题及时整改；4、暂停服务协议六个月。目前，损失的医保基金72406.8元已全部追回。

3.示范区颐养医院违法违规使用医保基金案。2022年9月，周口市城乡一体化示范区就业促进和医疗保障局在对周口颐养医院现场检查中发现，周口颐养医院在2022年8月至2022年9月，存在被暂停医保服务人员违规收治医保病人、中医医师违规开具西药医嘱的违规问题，涉及违法违规使用医保基金68581.39元。依据《周口市城乡一体化示范区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《周口市医疗保障局 关于印发周口市医疗保障定点医疗机构医保医师管理暂行办法的通知》等相关规定，2023年1月，当地医保部门处理结果如下：1.拒付该院违法违规使用的医保基金，2.责令该院限期整改违法违规问题；3.将医保医师违规开具医保处方的情况通报项城市医保局、西华县医保局、淮阳区医保局。目前，涉及本区损失的医保基金47391.26元已全部拒付，涉及其他县区的医保基金21190.13元已通报其他县区处理。

4.鹿邑县百草大药房有限公司涉嫌未建立医疗保障基金使用内部管理制度案。2023年6月21日，鹿邑县医疗保障局执法人员通过日常监督检查发现，鹿邑县百草大药房有限公司没有制定医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等医保基金使用内部管理制度，未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。经核查，该药店没有制定医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等医保基金使用内部管理制度，未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，且在收到县医保局下发的责令改正通知书后，未能于整改期限内按照要求完成整改。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第一项、第五项的规定，鹿邑县医疗保障局对其作出3万元的处罚。目前所处罚款已缴至指定非税收入专户。

5.周口市郸城县居民张某某骗取医疗保险基金案。2022年9月，郸城县医疗保障局接到群众实名举报，参保人张某在有第三方赔付情况下报销医保费用问题。经查，2021年11月，张某在建筑工地摔落后头部外伤到医院就诊，医疗费用由责任人李某支付，后张某伪造证明材料套取医保基金93032.87元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回张某骗取的93032.87元医保基金；2、将案件线索移送公安机关立案侦查。2023年3月，当地法院作出判决，被告人张某犯诈骗罪被判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币5000元。目前，损失的医保基金已全部追回，罚金已执行完毕。

6.扶沟县居民蒲某某骗取医疗保障基金案。2023年5月，扶沟县医保局、公安局联合打击欺诈骗保时，走访调查发现蒲某某因工地操作不当从楼上掉下摔伤，向医院医生谎称在自己家阳台不慎从楼上掉下摔伤为由住院治疗，后制作虚假意外伤害担保书，骗取医疗保障基金，涉及金额12163元。经核实，蒲某某骗取医保基金情况属实，损失的医保基金12163元已全部追回。依据《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），将蒲某某骗取医疗保障基金线索移送公安机关。